Nama Lengkap	:
NISN	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Agama	:
NIK	:
Kartu Keluarga	:
Anak ke	:
Jumlah Saudara	:		Kandung, Tiri
No. Handphone Siswa	:
E-mail	:
Alamat	:
Provinsi	:
Kab / Kota	:
Kecamatan	:
Kelurahan	:
Kode Pos	:
Status Tempat Tinggal	:
Jarak dari rumah	:		KM
Alat transportasi dari rumah ke sekolah	:
Waktu Tempuh	:		Menit
Dapat info Sekolah	:
Asal Sekolah	:
Alamat Asal Sekolah	:
Pelajaran Yang Disukai	:
Hobi	:
Cita-cita	:
Minat Jurusan	:
Berkebutuhan Khusus	:
Tinggi Badan	:		CM
Berat Badan	:		KG
Setelah selesai sekolah	:
Prestasi	:
Status	:

I. Data Ayah
Nama	:
Status	:
Tempat Tanggal Lahir	:
No KTP	:
Alamat	:
Pendidikan Terakhir	:
Pekerjaan	:
Pendapatan / bulan	:
No Handphone	:
E-Mail	:

II. Data Ibu
Nama	:
Status	:
Tempat Tanggal Lahir	:
No KTP	:
Alamat	:
Pendidikan Terakhir	:
Pekerjaan	:
Pendapatan / bulan	:
No Handphone	:
E-Mail	:

III. Data Wali (Jika Ada)
Nama	:
Status	:
Tempat Tanggal Lahir	:
No KTP	:
Alamat	:
Pendidikan Terakhir	:
Pekerjaan	:
Pendapatan / bulan	:
No Handphone	:
E-Mail	:

Dana Bantuan Sosial/Beasiswa	:
Nama Bantuan	:
No Tertera	:
Nama Tertera	:

Nomor Pendaftaran

:

Nama Lengkap	:
NISN	:
Jenis Kelamin	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
E-mail	:
Asal Sekolah	:

I. Data Ayah
Nama	:
Pekerjaan	:
No Handphone	:

II. Data Ibu
Nama	:
Pekerjaan	:
No Handphone	:

Mengetahui
Kepala

CATATAN 1.  Daftar ulang di sekolah pada tanggal 16 Juni s.d. 6 Juli 2024. 2.  Bukti Pendaftaran dibawa pada saat daftar ulang. 3.  Apabila tidak melalukan daftar ulang pada tanggal yang      ditentukan dianggap mengundurkan diri.

Nama Siswa	:
Tampat, Tanggal Lahir	:	,
Jenis Kelamin	:
NISN	:
Alamat Lengkap	:
Nama Sekolah Asal	:

Tanggal Pendaftaran

:

,
Yang Membuat
MATERAI 10.000